logo

Forskyvning av underarmen

Frekvensdislokasjoner av underarmen tar 2. plass (18-27%) blant alle

dislokasjoner. 90% av tilfellene - dislokasjon av begge ben i underarmen og dislokasjon

radial bein anterior.

Årsak: traumer - faller på en utstrakt arm med overforlengelse i albueleddet.

✎ Klassifisering:

● Forskyvning av begge ben i underarmen (anterior, posterior,

utenfor, inne, divergerende dislokasjon)

● Forskyvning av radius (fremre, bakre, utover)

● Dislokasjon av ulna.

✎ Det kliniske bildet. Den bakre forflytningen av underarmen er beskrevet.

● Tvangsstilling - halv utvidet tilstand

● Aktive bevegelser er ikke mulig

● En økning i volumet på skjøteområdet

● Symptom på fjærfiksering

● Forkortet underarm når sett fra fronten

● Den ulnære prosessen stikker ut bakover, er plassert over og bakfra linjen

Guether - linjen som forbinder epikondylen

● I albuen palpiseres epifysen av humerus.

❐ Behandling:

● Demontering av ryggen av underarmen

● Anestesi eller lokalbedøvelse

● Retning. Pasienten ligger på ryggen, armen trekkes tilbake i skulderen og bøyes ved albueleddet i en vinkel på 90 °. De griper tak i skulderen med begge hender, mens tommelen trykker på ulnarprosessen. Samtidig trekker assistenten underarmen i lengden og bøyer den i albueleddet

● Immobilisering med en gipsstøpe (på baksiden) i 1 uke

● LFK fra første dag, fysioterapi.

● Forflytting av underarmen

● Assistenten drar underarmen i lengden, bøyer seg langsomt ved albueleddet. Kirurgen trykker med tommelen opp på den artikulære enden av humerus, mens han forskyver underarmen i den proksimale retning. Etter omplassering er underarmen bundet og lemmet festes med en gipsstøpe i 7-10 dager i liggende stilling

● Hvis den konservative reduksjonen er ineffektiv, brukes kirurgisk behandling.

● Når ossifikasjon skjer (etter 2 uker), fonoforese med hydrokortison, elektroforese med lidase er foreskrevet, ossifikasjoner fjernes, arthrodesis eller arthroplasty av albueleddet brukes.

Funksjoner hos barn

● 1. plass blant alle dislokasjoner hos barn

● Ofte opplever barn brudd - brudd på Galeazzi, Montedigia, subluksasjon av radialhodet

● Med en ekstern dislokasjon av bena i underarmen hos 50% er det en separasjon av apofysen til den indre epikondylen i humerus

● Reduksjon av ukomplisert dislokasjon utføres uten bøyning eller forlengelse av underarmen.

✎ Se også:. forvridning

✎ ICD:.

● S53.0 Dislokasjon av radialhodet

● S53.1 Dislokasjon i albueleddet, uspesifisert

Forskyvning av venstre underarm

Forstyrrelser av underarmen i frekvens tar andreplassen blant alle dislokasjoner (18–27%).

1) begge ben av underarmen - bakre, innover, utad, fremre, divergerende dislokasjon;

2) en radius - anterior, posterior, outward;

3) en ulna.

De vanligste bakre dislokasjonene av begge ben i underarmen (opptil 90% av alle dislokasjoner i albueleddet). Forskyvninger av underarmen kan være fullstendige og ufullstendige. Ved ufullstendige dislokasjoner opprettholdes delvis kontakt med leddoverflatene..

Mekanismen for skade. Dislokasjoner kan oppstå som følge av både direkte og indirekte skade. Under påvirkning av den fungerende kraften forskyves underarmen i en eller annen retning. Begge bein, tett koblet mellom hverandre av et ringformet leddbånd og mellomliggende membran, forskyves vanligvis sammen, ett ben blir forskjøvet relativt sjelden. Dislokasjoner kan være kompliserte, i tillegg til å rive av koronoidprosessen (oftere med bakre dislokasjoner av underarmen), også brudd på ulna og radius, kondyler og tårer i epikondylen til humerus.

Dislokasjoner av begge ben i underarmen bakover

Skademekanisme - denne hyppigste typen dislokasjon oppstår hovedsakelig når armen bøyd ved albueleddet faller på håndflaten (indirekte skader). På grunn av den skarpe overforlengelsen, støter ulnar-prosessen mot ulnar fossa, den fremre delen av leddposen rives, den nedre delen av skulderen skyves fremover, og underarmen trekkes bakover på grunn av muskelsammentrekningen av triceps..

Symptomer og gjenkjennelse: smerter i albueleddet og støtter vanligvis underarmen med en sunn hånd. Området til albueleddet er deformert, det er også en betydelig hevelse og blødning. underarmen er i en posisjon med ufullstendig fast forlengelse (120-140 °) og lett uttalt. Skulderen virker langstrakt, og underarmen er forkortet. underarmsaksen forskyves innover eller utover fra skulderaksen. ulnar-prosessen stikker kraftig ut bakover; mellom ekstensoroverflaten på den nedre delen av skulderen og ulnaprosessen, er i de fleste tilfeller en bueformet depresjon synlig. radiushodet stikker ut bakfra og utenfor. Over og foran albuen, mer innover, er en fremspring synlig, tilsvarende den nedre enden av skulderen som har forskjøvet seg fremover. nevnte fremspring som tilsvarer den fortrengte ulnar-prosessen, radiusens hode og skulderens bånd, er godt definert når du føler. omkretsen på nivået av albue bend og ulnar prosessen på siden av dislokasjonen økes sammenlignet med en sunn arm på grunn av forlengelsen av dens anteroposterior diameter. Toppens punkt for ulnar-prosessen er 2-3 cm høyere enn skulderens bånd, mens hvis det ikke er noen dislokasjon, er den på samme nivå. aktive og passive bevegelser er umulige. Når du prøver å reprodusere bevegelser i albueleddet, bestemmes et symptom på vårresistens.

Teknikken for reduksjon. Pasienten injiseres under huden med 1 ml 1% morfinoppløsning. Reduksjon kan utføres under anestesi eller lokalbedøvelse. 20 ml 2% eller 30 ml av en 1% oppløsning av novokain injiseres i leddet over den utstikkende ulnar-prosessen og hodet til det radielle bein. Pasienten legges på bordet, skulderen føres i riktig vinkel. Kirurgen står bak den tilbaketrukne armen og dekker med begge hender skulderen over albueleddet, slik at I-fingeren på den ene hånden hviler på den fortrengte ulneprosessen, og den andre jegens finger hviler på radiusens hode. Assistenten dekker underarmen med den ene hånden i den nedre tredjedelen, og hånden med den andre. Kirurgen og assistenten strekker pasientens arm jevnt og sterkt og bøyer den i albueleddet. Samtidig forskyver kirurgens tomler ulnaprosessen som stikker ut bakover og radiushodet. Vanligvis på denne måten justeres dislokasjon i de tidlige stadiene lett, og pasienten kan fritt foreta bevegelser i albueleddet. Før og etter reduksjon av dislokasjonen er røntgenkontroll nødvendig.

Oppfølgingsbehandling. Albueleddet etter innstilling av dislokasjonen bør festes med en gipsskinne i rett vinkel; mens underarmen er festet til liggende stilling. Denne bandasjen påføres i 5-10 dager, avhengig av graden av skade på det ligamentøse apparatet og tendensen til re-dislokasjon. Fra 2. dag begynner de terapeutisk gymnastikk - bevegelser i fingre og skulderledd. Etter fjerning av gipsstøp foreskrives bevegelser i albueleddet, gradvis økende i styrke og volum: fleksjon, forlengelse, pronasjon og supinasjon. Massasje av albueleddet og passive bevegelser er kontraindisert, som i vevene rundt leddet, og i musklene, ossifikasjonsprosesser som utvikler seg kraftig begrenser funksjonen til albueleddet..

Forskyvning av underarmen inni er sjelden. Underarmsaksen forskyves innover, forskyvningsgraden varierer veldig. I de fleste tilfeller er forskyvning av innsiden ufullstendig. Det er vanligvis ledsaget av alvorlig skade på bløtvevet, posen og leddbåndet. Albueleddet utvides i tverrretningen. Den ytre kondylen er følbar.

Retning. Den ene assistenten holder skulderen, den andre produserer trekkraft langs aksen til den fortrengte underarmen. Med fortsatt trekkraft utøver kirurgen trykk i motsatte retninger på sideoverflatene på skulderbåndene og den øvre delen av underarmen. Ved innstilling høres et klikk. Underarmen er plassert i en fleksjonsstilling og er i denne stillingen fast.

Forskyvning av underarmen utenfor sjeldne, omkringliggende bløtvev, pose og leddbånd i leddet er alvorlig skadet, underarmsaksen vippes utover, skulderens indre kondyle er godt palpert. Albueleddet utvides i tverrretningen. Dislokasjoner er fullstendige og ufullstendige og er ofte ledsaget av en løsgjøring av kondylen..

Retning. Assistenten holder sterkt i skulderen på pasienten. Kirurgen strekker seg med den ene hånden underarmen, og med den andre trykker du først den øvre delen av underarmen ned, utover og bakover, deretter supines underarmen og skyver den øvre delen rundt skulderens ytre kondyle. Underarmen bøyes ved albueleddet til en stilling som kan oppnås uten å klemme det hovne bløtvevet. Påfør en gipsstøpe i denne stillingen.

Forskyvning av begge bein i underarmen anteriort noen ganger ledsaget av et brudd i ulnar-prosessen, virker underarmen langstrakt, under skulderbåndene bestemmes en avsatslignende tilbaketrekning, mykt vev i albuen bøyes er skadet.

Retning. Assistenter utfører anti-trekkraft over skulderen. Kirurgen med den ene hånden drar underarmen langs aksen, og med den andre legger press på den øvre delen av underarmen ned og bak og bøyer den i albueleddet. Ved innstilling høres en klikkelyd. Arm med underarmen bøyd ved albueleddet i en vinkel på 135 °.

Divergent underarmsforskyvning ekstremt sjeldent.

Radial head dislokasjon

Isolert, sjelden, kan radiushodet forskyve anteriort, posteriort og utover, men vanligvis forskyves det anteriort. Med en dislokasjon av radius, kan den radiale nerven bli skadet, oftere grenen. Forskyvningen av en radiusbein anteriort ledsages ofte av et brudd i ulna i den øvre tredjedelen eller av en løsgjøring av skulderens ytre kondyle. Når hodet forskyves anteriort, er bevegelser i albueleddet mulig, bøyning er begrenset; pronasjon og supination er mulig, men begrenset og smertefull.

Symptomer og gjenkjennelse: i området av albuen bøyes på den fremre ytre overflaten, kjennes et fremspring som tilsvarer radiushodet; hodet beveger seg under fleksjon og forlengelse i albueleddet, samt under pronasjon og supinasjon. når det ene radielle beinet blir dislokert bakover, er armen i en bøyd stilling. Ulnar-prosessen er ikke forskjøvet og er godt konturert. Det radiale hodet er palpert bakfra; huden er stram over den.

Retningen til den fremre isolerte dislokasjonen av det radiale bein anteriort er som følger. Den ene assistenten holder skulderen, den andre produserer trekkraft for underarmen rettet i albueleddet, trenger gjennom og bringer den til albueleddet. På dette tidspunktet utøver kirurgen trykk på radialhodet i retning bakover og skyver det til det er gjenopprettet til normal stilling. Underarmen er supinert og bøyd ved albueleddet. I denne stillingen er hånden festet med en gipsstøp. Retningen for dislokasjon av hodet til det radielle beinet utover og bakover produseres på samme måte. Trykket på hodet utføres i motsatt retning av forskyvningen.

Forskyvning av underarmen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Artikler innen medisinsk ekspert

ICD-10-kode

S53. Dislokasjon, forstuing og skade på det kapsulære leddeapparatet i albueleddet.

Epidemiologi for underarms dislokasjon

Forskyvninger av underarmen utgjør 18-27% av alle dislokasjoner.

Forskyvning av begge ben i underarmen bakover

S53.1. Dislokasjon i albueleddet, uspesifisert.

Forskyvning av begge ben i underarmen er bak 90% av alle dislokasjoner i albueleddet. Forskyvningen av begge bena i underarmen til ryggen er et resultat av en indirekte skademekanisme - å falle på en utstrakt arm med overforlengelse i albueleddet.

Symptomer på en dislokasjon av underarmen

Offeret blir forstyrret av smerter og funksjonssvikt i albueleddet etter skaden.

Klassifisering av dislokasjon av underarmen

I albueleddet er samtidig dislokasjon av begge bein mulig, samt en isolert dislokasjon av radius og ulna. Avhengig av dette skilles disse typer underarmsforskyvninger.

  • Forskyvning av begge ben i underarmen, bakre, fremre, ytre, indre og divergerende dislokasjon.
  • Radial dislokasjon anterior, posterior, outward.
  • Dislokasjon av ulna.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Blant alle typer brudd på albueleddens kongruens er det hyppigst forekommende dislokasjon av begge ben i underarmen bakover og subluksasjon av radialhodet anteriort hos barn. Disse to nosologiske enhetene er underlagt behandling på poliklinisk basis. De resterende typer dislokasjoner er sjeldne. Deres eliminering er assosiert med generell anestesi og andre vanskeligheter, så pasienter bør henvises for å få hjelp til vakthavende sykehus.

Diagnostisering av en dislokasjon av underarmen

En historie med beslektede traumer. Leddet er hovent, deformert. På bakoverflaten, i et stykke fra skulderen under huden, vil ulnar-prosessen stå. Trekanten og linjen til Guether er brutt. Underarmen er forkortet. Aktive og passive bevegelser i albueleddet er fraværende. Forsøk på å utføre dem medfører akutt smerte. Et positivt symptom på vårresistens bemerkes..

Laboratorie- og instrumentelle studier

På røntgenbilder laget i to fremspring avsløres frakobling av leddets flater på skulderen og underarmen.

For å avklare diagnosen, bør motorisk funksjon og hudfølsomhet kontrolleres i nervesonen til ulnaren, radial og median nerver..

Hva du trenger å undersøke?

Behandling av underarm

Reduksjonen av underarmen utføres under generell eller lokalbedøvelse. Armen er trukket tilbake og litt forlenget i albueleddet. Kirurgen dekker skulderen til offeret i den nedre tredjedelen med to hender, slik at tommelfingrene ligger på den utstikkende ulneprosessen..

Assistenten holder penselen. Traksjon utføres langs lemaksen, og kirurgen tommel fremover ulnar prosessen og hodet på det radiale bein anteriort, mens du trekker skulderen bakover og bruker den som en bærebjelke. Hvis underarmen er innstilt, vises fri passive bevegelser.

Det er nødvendig å gjenkjenne som uriktig prosedyren for å reposisjonere den bakre underarmsforskyvningen på et bøyd albueledd i en vinkel på 90 °, da dette kan føre til brudd på koronoidprosessen..

Lemmet er festet med en bakre gips støpt fra øvre tredjedel av skulderen til hodene på metacarpal bein. Obligatorisk røntgenkontroll. Immobiliseringsperioden er 5-10 dager. Foreskriv deretter rehabiliteringsbehandling: treningsterapi, fysioterapi, hydroterapi. I de tidlige stadier av behandlingen, bør du ikke foreskrive massasje i albueleddet, mekanoterapi, tvungne passive bevegelser, da de blir store irritanter og forbedrer ossifikasjonen av periartikulært vev.

Slik gjenoppretter du en hånd etter en forskyvning av underarmen: reduksjonsteknikk og rehabiliteringstips

Dislokasjon i albueleddet (dislokasjon av underarmen) er en patologisk tilstand preget av unaturlig forlengelse av armen.

Patologi oppstår som et resultat av et sterkt slag mot lemmet eller et mislykket fall på en forlenget (eller knapt bøyd) arm. Oftest er eldre pasienter eller menn under 30 år med en klar forskyvning av ulna og radius.

På grunn av utidig eller analfabetisk behandling av underarmsforskyvning observeres utilfredsstillende resultater hos 15% av pasientene; hos hver fjerde pasient diagnostiseres en lem motorisk aktivitetsforstyrrelse som et resultat av en medisinsk taktisk eller diagnostisk feil.

Konsekvensene som utvikler seg på bakgrunn av en forskyvning av underarmen:

  • Brachial arterie-trombose er en farlig tilstand som fører til død eller uførhet. Prosessen med blodstrøm til lemmen forstyrres som et resultat av lukkingen av arterienes lumen med en trombe. Pasienten føler ubehag, nummenhet i hånden er diagnostisert, cyanose utvikler seg (lem får en blåaktig fargetone).
  • Median nerv nervopati - pasienten kan ikke bøye den første, andre og tredje fingeren i regionen av de distale faller, følsomheten i håndflaten avtar, håndens rotasjon er nedsatt.
  • Gjentatte dislokasjoner av underarmen etter behandling.
  • Nedsatt håndfunksjon (leddinstabilitet).
  • Utviklingen av kontrakturer - begrenser amplituden av bevegelser i leddet. Patologi manifesteres som et resultat av tap av ligamentelastisitet, skade på nerver eller blodkar.
  • Posttraumatisk artrose.

Klassifisering av skader i albueleddet

Det kliniske bildet og samtidig behandling avhenger direkte av typen patologi. Tabellen beskriver typer dislokasjoner av underarmen.

Forskyvning bakover

Den vanligste diagnosen er posterior dislokasjon av underarmen til begge bein samtidig. Årsaken til den patologiske benforskyvningen er et kraftig fall på en flat overflate med en knapt bøyd (i albueleddet) armen.

Som et resultat av et sterkt slag, forekommer utvidbarheten av lemmen, benene blir fortrengt i en unaturlig stilling. Dette fører til det faktum at koronoidprosessen beveger seg bort fra humerus (se figuren for plasseringen av koronoid- og ulnarprosessene). Denne prosessen er ledsaget av en endring i posisjonen til ulna-prosessen til ulna, som under skyvingen forskyver den distale humerus anteriort. Patologisk forskyvning av ulna fører til brudd i leddkapselen (dens fremre del), traumer mot muskelfibre.

I medisinsk praksis møter leger ofte ikke bare en bakre dislokasjon av underarmen, men også en ekstern. I dette tilfellet bemerkes en forskyvning av underarmen til utsiden..

I henhold til reglene, hvis pasienten bøyer albueleddet med 90 grader, danner kondylen til leddet og ulnar-prosessen linjer som kobles til en likebens trekant. Denne trekanten fikk navnet - Gueter trekant.

Når underarmen er forskjøvet bakfra, diagnostiserer legen et brudd på den naturlige plasseringen av benutstikkene. Det er et brudd på proporsjonene av trekanten.

symptomer:

  • motorisk aktivitet av armen er fraværende;
  • diagnostisert med tap av muskelstyrke i underarmen og hånden;
  • pasientens lem er bøyd - denne stillingen letter smerter i den berørte armen;
  • vevshevelse observeres;
  • hånden inntar en unaturlig stilling;
  • underarmsaksen forskyves posteriort, diagnosen forskyvning av ulnar prosessen tilbake.

Graden av beinforskyvning, tilstanden til det ligamentøse apparatet, tilstedeværelsen eller fraværet av samtidig komplikasjoner viser radiografi.

Retning

Pasienten tar en horisontal stilling på sminkebordet. Sykepleier løfter en skadet arm. Kirurgen, som dekker det berørte lemmet, trykker langsomt på ulnar prosessen, beveger humerus bakover og ulnar anteriort. Legen utfører manipulasjoner, mens han bøyer lemmet i albueleddet.

Forover forskyvning

Årsakene til den fremre dislokasjonen er identiske med den bakre. Den ulnære prosessen beveger seg bort fra overflaten av humerus, og koronoidprosessen beveger humerusen bakover. På roentgenogrammet eller MR, tilstedeværelsen av et brudd i mikrofiber i laterale leddbånd og skade på den bakre overflaten av leddkapselen.

Når en fremre dislokasjon av underarmen oppstår, klager pasienten på skarpe smerter i det skadede området. Visuelt forlenges underarmen, pasienten kan ikke gjøre en aktiv eller passiv bevegelse av lemmet. I området med skade diagnostiseres alvorlig ødem, dannelse av hematom..

symptomer:

  • en lem antar en unaturlig overmoden tilstand;
  • legen sonderer den distale skulderen, radiushodet, ulnaprosessen (i albuen).

Dislokasjon av den fremre armen bekreftes ved visuell inspeksjon og radiografi.

Retning

Før prosedyren bedøves lemmet med ledningsbedøvelse. I alvorlige tilfeller brukes anestesi. Pasienten ligger på sminkebordet, sykepleieren legger den skadde hånden på sidebordet. Skuldervinkelen er 90 grader.

En løkke av tett stoff er lagt på lemmen. Traumatologen bøyer sakte armen i leddet og sporer den proksimale underarmen ved hjelp av en løkke. Bevegelser utføres strengt i retning av skulderaksen. Legen strekker armen mens han utfører en forskyvning av underarmen i distal retning.

Side (inne eller ute)

Bare 1 av 10 pasienter får diagnosen lateral dislokasjon av underarmen. Patologisk forskyvning av bein fører til klemming (skade) av median- eller ulnarnerven. Slike dislokasjoner oppstår på grunn av et sterkt slag fra innsiden og utvendig eller omvendt. Denne patologien er spesielt vanlig hos barn, og forskyvningen av selve underarmen ledsages av et brudd.

Med en dislokasjon diagnostiseres et patologisk avvik fra underarmsaksen medialt eller lateralt. Legen palperer lett sideveiene eller mediale condyler.

symptomer:

  • markert deformasjon av leddet;
  • pasienten har omfattende blødning;
  • pasienten klager over sterke smerter;
  • når du prøver å bevege en lem, blir vårlige bevegelser diagnostisert;
  • hånden svulmer, det vises et hematom;
  • muligens åpne sår på huden.

Det er ingen spesiell teknologi for reduksjon av lateral dislokasjon. Legen opererer i henhold til algoritmen for den bakre dislokasjonen.

komplikasjoner

Dislokasjon i 50% av tilfellene er ledsaget av traumer til leddbåndet og beinbrudd. Behandlingsmetoden (reduksjon eller kirurgisk manipulasjon) avhenger av alvorlighetsgraden av skaden. Det er et mønster med brudd, avhengig av type forflytning av underarmen (se tabell).

diagnostikk

For å etablere en nøyaktig diagnose gjennomfører legen en fysisk undersøkelse, nemlig undersøkelse av den skadede lemmen og palpasjonen i leddsområdet. Spesialisten legger spesiell vekt på leddets plassering, tilstedeværelsen av ødem eller intern subkutan blødning.

Hvis pasienten har en dislokasjon av underarmen, diagnostiseres alvorlige smerter under palpasjon av albueleddet. Når albuen er bøyd 90 grader, er et brudd på Guter-trekanten.

For å bestemme nøyaktig hvilken type dislokasjon og mulige komplikasjoner, foreskriver legen røntgen.

Røntgen er den eneste forskningsmetoden som viser graden av spredning av beinvev i albueleddet, arten av brudd på strukturen i bein, lokalisering av avleiringer av kalsiumkrystaller.

Det skal bemerkes at røntgenstråler påvirker menneskekroppen, spesielt barnet. På grunn av den økte risikoen for celledegenerasjon til ondartede lesjoner, er røntgenstråler opp til 14 år strengt kontraindisert. Et unntak kan være tilfeller av forflytning av underarmen med knusing eller deformasjon av bein..

Selve røntgenprosedyren er ganske enkel. Pasienten setter seg ved bordet på røntgenmaskinen og bøyer armen i en vinkel på 90 grader. I noen tilfeller er det nødvendig med et ekstra skudd av en utstrakt arm..

Generelle kontraindikasjoner for røntgenbildet:

De viktigste stadiene av dislokasjonsdiagnose er vist i figuren nedenfor..

Behandling

Behandlingen består i å sette et ledd, påføre en splint, følge en diett, ta medisiner.

Effektiviteten av reduksjonen kan kontrolleres, med fokus på tegn på leddstabilisering:

  1. et tydelig klikk høres når beina flyttes til sin naturlige posisjon;
  2. motorisk aktivitet av armen gjenopprettes, pasienten utfører bevegelse og ekstensorbevegelser, smertefri rotasjon bemerkes;
  3. røntgenbildet viser reduksjon av dislokasjon, enhetens enhet blir gjenopprettet.

Hovedbetingelsene for en rask utvinning og restaurering av den naturlige funksjonaliteten til hånden er tidlig diagnose og reduksjon av underarmsforskyvning..

Etter reduksjonsprosedyren fikser legen albueleddet med et gipsdekk i 7 dager. For å forhindre utvikling av komplikasjoner, får pasienten forskrevet en røntgenkontroll umiddelbart etter reduksjonsprosedyren, en uke senere og etter 21 dager.

Funksjoner for reduksjon av dislokasjoner med komplikasjoner:

  • Når du omplasserer en ustabil forflytning av underarmen, anbefales det å bruke Kirschner strikkepinner. De forhindrer dislokasjon ved å holde beinet på plass. Kirchner-eiker fjernet etter 14–20 dager.
  • I tilfelle bruddforskyvning, må legen fikse lemmet i minst 21 dager. I noen tilfeller er leddet fast i en måned.
  • Når du diagnostiserer et brudd, er dislokasjon av store fragmenter og fjerning av små obligatorisk.

Et viktig behandlingsstadium er overholdelse av kosthold nr. 15. Du må spise 3 ganger om dagen. Kostholdet ekskluderer mat som er vanskelig å fordøye - fett kjøtt (gås eller and), animalsk fett, krydder (pepper og sennep).

For intensivt å eliminere den inflammatoriske prosessen og redusere smerter i albueleddet, foreskrives ytterligere medisinerstøtte, som består i å ta følgende grupper medisiner:

  • ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner basert på ketorolac og ketoprofen;
  • opioid smertestillende - Tramadol.

Opioide smertestillende midler er kun foreskrevet for sterke smerter i leddet. Reseptbelagte medisiner fra denne gruppen blir gitt ut.

Les mer om medisiner som lindrer betennelse og eliminerer leddsmerter, les her.

Immobiliseringsteknikkvideo

Fra videoen lærer du reglene for feste av lemmen med et dekk.

Funksjoner ved kirurgiske inngrep

Kirurgi foreskrives bare hvis det er umulig å lukke dislokasjonen.

indikasjoner:

  • brudd i en leddkapsel med skade på leddbånd og muskelskade;
  • patologisk skade på nærliggende ledd, nervebunter;
  • skade på ulnarearterien;
  • beinfragmentering (med bruddforskyvning);
  • åpen dislokasjon.

Forsøk på å lukke reduksjon med slike komplikasjoner fører til beinnekrose og fullstendig atrofi i leddet.

Hvis pasienten får diagnosen en vanlig dislokasjon, foreskrives i dette tilfellet også en kirurgisk operasjon, som består i å erstatte en del av eller hele leddet med en endoprotese.

Kirurgi utføres ikke i tilfelle pustulære lesjoner i huden i underarmen.

Før operasjonen foreskrives pasienten bare tablettformer av betennelsesdempende medisiner. 30 minutter før slutten av kirurgiske inngrep, får pasienten intravenøs narkotiske eller ikke-narkotiske smertestillende midler.

Neste trinn i postoperativ behandling er intravenøs eller parenteral (per munn) administrering av antibiotika. Det mest foreskrevne er lincomycin eller cefazolin. Etter utskrivning fra sykehuset, bør pasienten ta betennelsesdempende medisiner.

Restitusjonsperiode

Etter at fikseringsbandasjen er fjernet (på dagene 8–10), får pasienten forskrevet fysioterapiøvelser og termiske prosedyrer (parafinbehandling).

Leddmassasje er kontraindisert på grunn av risikoen for akkumulering av kalsium i leddet og utseendet til ossifying myositis - en betennelsessykdom som påvirker skjelettmusklene..

Øvelser:

  1. Pasienten sitter, ryggen er jevn, hendene ligger på overflaten av bordet, håndflatene opp. Det er nødvendig å utføre ekstensjon og fleksjon av fingrene til en knyttneve. Trening anbefales å utføres i sakte tempo. Antall repetisjoner - 15 ganger.
  2. Utgangsposisjonen er den samme. Fleksjon og forlengelse av armen i albueleddet. Antall repetisjoner - 10 ganger.
  3. Startposisjon - sittende ved bordet. Legg underarmen på et papir og skyv i forskjellige retninger på bordet. Antall repetisjoner - 10 ganger.
  4. Pasienten står, armene forlenges langs kroppen. Utfør rotasjonsbevegelser med rette armer i forskjellige retninger. Gjenta øvelsen 12 ganger.

Treningsvideo

Fra videoen lærer du teknikken for å utføre øvelser i treningsstudioet, som er rettet mot å gjenopprette skadede leddbånd i albueleddet.

I restitusjonsperioden vises følgende fysioterapiprosedyrer:

  • ultralyd;
  • magnetisk;
  • laserterapi.

Offisielle data

Etter behandling:
50% av pasientene rapporterer en fullstendig gjenoppretting av funksjonen av albueleddet;

35% av pasientene mister ikke mer enn 16 grader av fleksjon og forlengelse av armen;

15% av pasientene rapporterer om en betydelig reduksjon i bevegelsesområdet.

Feil som fører til delvis eller fullstendig tap av funksjonalitet:

  1. på grunn av det slettede kliniske bildet, har patologien ikke blitt fastslått (diagnosefeil hos legen);
  2. beinfragmenter er ikke fikset (relevant for bruddforskyvning);
  3. pasienten følger ikke legens anbefalinger;
  4. pasienten nekter åpen reduksjon;
  5. analfabeter immobilisering av lemmer (legenes taktiske feil).

Dislokasjoner av underarmen

RCHR (republikansk senter for helseutvikling i helsedepartementet i republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2016

generell informasjon

Kort beskrivelse

Dislokasjon - fullstendig adskillelse av knoklene i leddene på grunn av leddskade, der det er en forskyvning av knoklene på de leddene som berører i dets hulrom med frigjøring av en av dem gjennom kapselbruddet fra leddhulen i det omkringliggende vevet [1].

Forholdet mellom kodene ICD-10 og ICD-9:

ICD-10ICD-9
KodenTittelKodenTittel
S53.0Radial head dislokasjon
79,82

81.93
Åpen reduksjon av fordeling av albuen


Stengt reduksjon av underarms dislokasjon

Andre typer lokal eksisjon eller ødeleggelse av det berørte området i albueleddet

Suturering av leddkapsel eller leddbånd i overekstremitetS53.1Dislokasjon i albueleddet, uspesifisert

Protokollutvikling / revisjonsdato: 2016.

Protokollbrukere: allmennleger, ambulanseleger / paramedikere, paramedikere, kirurger, traumatologer.

Pasientkategori: Voksne.

Bevisnivå:

OGMeta-analyse av høy kvalitet, systematisk gjennomgang av RCTer eller storskala RCTer med svært lav sannsynlighet (++) for systematisk feil, hvis resultater kan spres til den tilsvarende populasjonen.
En systematisk gjennomgang av høy kvalitet (++) av kohort- eller case-control studier eller en høy kvalitet (++) kohort eller case-control studier med svært lav risiko for systematisk feil eller RCTs med lav (+) risiko for systematisk feil, hvis resultater kan spres til tilsvarende befolkning.
MEDEn kohort- eller case-control-studie eller en kontrollert studie uten randomisering med lav risiko for skjevhet (+).
Resultatene som kan distribueres til den tilsvarende populasjonen eller RCTer med en veldig lav eller lav risiko for systematisk feil (++ eller +), hvis resultat ikke kan fordeles direkte til den tilsvarende populasjonen.
DBeskrivelse av en rekke saker eller ukontrollert forskning eller ekspertuttalelse.

- Profesjonelle medisinske guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtaler

Last ned appen for ANDROID

- Profesjonelle medisinske guider

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtaler

Last ned appen for ANDROID

Klassifisering

Diagnose (poliklinikk)

Poliklinisk diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Klager og sykehistorie
klager:
Smerter i albueleddet;
Brudd på motorisk funksjon i albueleddet.

anamnese:
Tilstedeværelsen av traumer med en indirekte mekanisme (faller på en utstrakt arm med overdreven forlengelse i albueleddet eller faller på albuen med overdreven bøyning av underarmen).

Fysisk undersøkelse:
Ved undersøkelse bemerkes det:
· Tvangsstilling av overekstremitet (underarmen er rett og ofte støttet av en sunn hånd);
Deformasjon av albueleddet (med den bakre dislokasjonen, albue-prosessen strekker seg og mykt vev trekkes tilbake over ulnar-prosessen; med den fremre dislokasjonen langs den bakre overflaten av albueleddet, stikker den distale enden av humerus subkutant ut; med lateral og divergerende dislokasjon, er albueleddet markert);
Hevelse i albueleddet;
· Begrensning av aktive og passive bevegelser i albueleddet;
· Blødning i det omkringliggende vevet i albueleddet.
Ved palpasjon bemerkes det:
Alvorlige smerter i albueleddet;
· Sårhet, forverrende med bevegelser i albueleddet;
· Et positivt symptom på "fjærende motstand";
Deformasjon av Guter-trekanten.

Laboratorieforskning: nei.

Instrumentell forskning:
· Røntgen av albueleddet i to fremspring: brudd på kongruens av leddflatene.

Diagnostisk algoritme

Diagnostikk (sykehus)

DIAGNOSTIKK PÅ STATIONARNIVÅ

Diagnostiske kriterier på stasjonært nivå:

Klager og sykehistorie: se poliklinisk nivå.

Fysisk undersøkelse: se poliklinisk nivå.

Laboratorieforskning: nei.

Instrumentell forskning: se poliklinisk nivå.

Diagnostisk algoritme: se poliklinisk nivå.

Listen over de viktigste diagnostiske tiltakene:
· Bestemmelse av koagulasjonstid.

Listen over ytterligere diagnostiske tiltak:
· Generell blodanalyse
Blod for en mikroreaksjon;
· Bestemmelse av blodtype;
· Bestemmelse av Rhesus-faktoren;
· Biokjemisk analyse av blod (total bilirubin ALaT, ASaT, urea, kreatinin, total protein);
· Generell urinanalyse;
Røntgen av albueleddet i to fremspring.
EKG.

Differensialdiagnose

DiagnoseBegrunnelsen for differensialdiagnoseundersøkelserKriterier for eksklusjon av diagnose
Forskyvning av underarmensmerte;
begrensning av aktive og passive bevegelser i albueleddet.
felles radiografi i 2 anslag.brudd på kongruensen av leddflater;
tilstedeværelsen av et symptom på "fjærende motstand";
deformasjon av guter trekanten.
Brudd på den proksimale radius, ulnasmerte;
problemer med å bevege seg i albueleddet.
Røntgenbilde i anteroposterior og lateral anslag;Gueters trekant er ikke ødelagt.
på palpasjon: krepitering av beinfragmenter;
tilstedeværelsen av en beinbruddslinje.
Brudd i nedre humerus

Behandling

Legemidler (virkestoffer) som brukes i behandlingen
Vancouveromycin (Vancouveromycin)
Ketoprofen (Ketoprofen)
ketorolac
Lincomycin (Lincomycin)
Procaine
Tramadol (Tramadol)
Cefazolin (cefazolin)
Ceftazidime (Ceftazidime)
Cefuroxime (cefuroxime)

Behandling (poliklinikk)

UTVENDIG BEHANDLING

Behandlingstaktikk:
Reduksjon av underarms dislokasjon utføres under lokalbedøvelse. Etter reduksjon av dislokasjon, er det nødvendig med felles radiografi i to anslag.

Ikke-medikamentell behandling:
· Mode III;
· Kosthold nummer 15;
· Bruk immobiliseringsprodukter (dekk, myke lerkestrekbind, gipsstøp) i 2-3 uker;
Fysioterapi (applikasjoner med elektroforese, treningsterapi).

Medikamentell behandling:
Ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner for lindring av smerter.
ketoprofen;
ketorolac
Opioid smertestillende
Tramadol

Indikasjoner for ekspertråd:
· Konsultasjon av spesialister i nærvær av samtidig sykdommer.

Forebyggende handlinger:
· Overholdelse av industriell sikkerhet;
· Overholdelse av trafikkregler;
· Overholdelse av tiltak for å forhindre gateskader;
· Opprettelse av trygge omgivelser på gaten, i hverdagen (is, etablering av veiskilt osv.);
· Å gjennomføre oppsøkende spørsmål til befolkningen om tiltak for å forhindre skader;
· Redusere sannsynligheten for dislokasjon i idretter og konkurranser, bruk av verneutstyr (albue stykker);
· Gjennomføre en full oppvarming før trening.

Overvåke pasientens tilstand:
· Individuelt pasientobservasjonskort;

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· Eliminering av smerte;
· Restaurering av motorfunksjon i albueleddet;
· Barthel-indeksen - over 85 poeng;
· MRC-skala - fra 3 poeng;
· Karnovsky-indeks - 80 poeng;
Goniometri - mindre enn 80% av normen.

Behandling (ambulanse)

DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING PÅ Fasen av nødstrøm

Diagnostiske tiltak:
· Innsamling av klager og sykehistorie;
Fysisk undersøkelse.

Legemiddelbehandling

Førstehjelp for albuen dislokasjon:


NB! Hvis offeret har blå fingre eller et brudd på følsomheten deres, må de omgående tas med til traumeavdelingen på sykehuset.

Behandling (sykehus)

STATIONARBEHANDLING

Behandlingstaktikker: under lokal eller generell anestesi reduseres underarmsforskyvningen.
Etter reduksjon av dislokasjonen er det nødvendig med felles radiografi i to anslag. Forekomsten av et tilbakefall av dislokasjon under fleksjon og ekstensjon, alvorlig stråling eller albueinstabilitet, så vel som separasjonen av det ligamentøse apparatet med et beinfragment, er indikasjoner for kirurgisk behandling. Indikasjoner for akuttkirurgi er skader i ulnarearterien, så vel som motoriske eller sensoriske forstyrrelser, åpen dislokasjon eller svikt når du setter opp en dislokasjon.

Ikke-medikamentell behandling:
· Mode II, III;
· Kosthold nummer 15;
· Bruk immobiliseringsprodukter (dekk, myke lerkestrekbind, gipsstøp) i 2-3 uker;
Fysioterapi (applikasjoner med elektroforese, treningsterapi).

Medikamentell behandling:
Ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler brukes til smertelindring og preoperativ premedikasjon (tabell 1). NSAIDs for oral smertelindring er ordinert oralt; for postoperativ smertebehandling bør det startes 30-60 minutter før den tiltenkte operasjonsslutt.
NB! Intramuskulær administrering av NSAIDs for postoperativ analgesi er ikke indisert på grunn av variasjonen i serum medikamentkonsentrasjoner og smerter forårsaket av injeksjon, med unntak av ketorolac (muligens intramuskulær injeksjon). NSAID er kontraindisert hos pasienter med en historie med ulcerøse lesjoner og blødning fra mage-tarmkanalen.
Antibakterielle midler brukes til perioperativ antibiotikaprofylakse med åpen kirurgisk reduksjon av dislokasjon og som en terapi for infeksjon i et postoperativt sår (tabell 1). En endring i listen over antibiotika bør utføres under hensyntagen til mikrobiologisk overvåking på sykehuset.

Liste over essensielle medisiner
Lokalbedøvelse:
Procaine

Perioperativ antibiotikaprofylakse
cefazolin;
eller
vancomycin

Antibiotikabehandling:
cefuroksim;
eller
Lincomycin;
eller
Ceftazidim;

Opioide analgetika:
Tramadol;

Ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner
ketoprofen;
ketorolac.

Listen over tilleggsmedisiner: nei.

Tabell - 1. Medisiner brukt for dislokasjon av bena i underarmen

Nei.Legemidlet, frigjøringsformDoseringVarighet av brukBevisnivå
Lokalbedøvelse
1Procaine

Ikke mer enn 1 g for enkelt administreringen gang ved innleggelse av pasienten på sykehuset eller ved kontakt med poliklinisk tjenestePÅPerioperativ antibiotikaprofylakse2cefazolin
1-2 g iven gang 0,5-1 timer før operasjonen (hvis operasjonen er mer enn 3 timer: gjentatte ganger etter 4 timer)OGFor allergier mot β-laktamantibiotika3vancomycin
1 g iv1 gang 2 timer før snittet i huden. Ikke mer enn 10 mg / min; infusjonsvarigheten bør være minst 60 minutter.OGAntibiotikabehandling mot sårinfeksjon4cefuroksim

eller
Inn / inn og / m
2,25-4,5 g / dag ved 3 injeksjoner;7-10 dagerOG5Lincomycin

ellerin / m, in / in (kun drypp). Det er umulig å komme intravenøst ​​uten foreløpig fortynning.
0,6-1,2 hver 12. time.7-10 dagerOG6Ceftazidime (når P.aeruginosa er isolert)inn / inn og / m
3,0 - 6,0 g / dag ved 2-3 injeksjoner (med Pseudomonas-infeksjon - 3 ganger om dagen)7-10 dagerOGOpioide analgetika7Tramadol
in / in (drypp sakte), in / m 50-100 mg (1-2 ml løsning). I fravær av en tilfredsstillende effekt etter 30-60 minutter, er en ekstra injeksjon av 50 mg (1 ml) av legemidlet mulig. Administrasjonshyppigheten er 1-4 ganger om dagen, avhengig av alvorlighetsgraden av smertesyndromet og terapiens effektivitet. Maksimal daglig dose er 600 mg..1-3 dager.

OGIkke-steroide antiinflammatoriske medisiner for lindring av smerter8ketoprofen

ellerden daglige dosen for i / v er 200-300 mg (bør ikke overstige 300 mg), deretter oral administrering forlengede kapsler 150 mg 1 r / d, caps. fane. 100 mg 2 r / dVarigheten av behandlingen for iv skal ikke overstige 48 timer.
Varigheten av generell bruk skal ikke overstige 5-7 dagerPÅ9ketorolac10-60 mg administreres i den første administrasjonen, deretter 30 mg hver 6. timeIM- og IV-påføring skal ikke overstige 2 dager.PÅ

Kirurgi

Navnet på det kirurgiske inngrepet: artrotomi og åpen reduksjon av dislokasjon.

Formålet med operasjonen: åpen reduksjon av dislokasjon og restaurering av skadede leddbånd og leddkapsler.

indikasjoner:
Tilbakefall av forskyvning av underarmen;
Stråling / ulnar ustabilitet;
Skader på ulnarearterien, motoriske / sensoriske lidelser i lemmet;
Åpen dislokasjon av underarmen;
· Svikt i samtidig reduksjon av dislokasjon.

Kontra:
Pustulære hudsykdommer i albueleddet;

Andre typer behandling:
· Treningsterapi;
fysioterapi.

Indikasjoner for ekspertråd:
· Konsultasjon av spesialister med forverring av samtidig sykdommer og med livstruende komplikasjoner.

Indikasjoner for overføring til intensivavdeling og gjenoppliving:
tilstedeværelsen av en livstruende tilstand, som krever intensiv pleie og gjenopplivning, nedsatt åndedretts- og hjerteaktivitet.

Cure rate indikatorer.
· Eliminering av smerte;
· Restaurering av motorfunksjon i albueleddet.
· Barthel-indeksen - over 85 poeng;
· MRC-skala - fra 3 poeng;
· Karnovsky-indeks - 80 poeng;
Goniometri - mindre enn 80% av normen.

Ytterligere vedlikehold: et kompleks av rehabiliteringstiltak utføres for å gjenopprette lemfunksjonen.
Myke bindestykke-bandasjer, stag, ortose med forskyvning av albuen, iført immobiliseringsmidler som ordentlig fikserer albueleddet.
NB! Etter fjerning av immobiliseringsbandasjen anbefales rettidig utvikling av alle bevegelser i overekstremiteten for å gjenopprette hele volumet av fysiologiske bevegelser.

MEDISK REHABILITERING: se protokoll om rehabilitering i Traumatology-profilen.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
Gjentakelse av dislokasjon av underarmen;
Stråling eller ulnar ustabilitet.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
Skader på ulnarearterien;
Motoriske / sensoriske forstyrrelser;
Åpen dislokasjon av underarmen;
· Svikt i samtidig reduksjon av dislokasjon

Informasjon

Kilder og litteratur

  1. Protokoll fra møter i Den blandede kommisjon for kvaliteten på medisinske tjenester i departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan, 2016
    1. 1) Shapovalov V.M., Gritsanov A.I., Erokhov A.N. Traumatology and orthopedics / Ed. prof. V.M. Shapovalova, prof. A.I. Gritsanova, Assoc. A.N. Erokhova.. - 2. utg. - SPb.: Publishing House Foliant LLC, 2004. - 544 s. 2) MedUniver, 09/11/2015. (Http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html) 3) Traumatology and Orthopedics: A Guide for Physicians / Ed. N.V. Kornilova: i 4 bind. - St. Petersburg: Hippocrates, 2004. - T. 1: 4) Klyukvin I.Yu., Miguleva I.Yu., Okhotsky V.P. Håndskader / Moskva, 2009.-188c 5) Kipshakbaev R.K. Analyse av nye medisinske teknologier basert på evidensbasert medisin og farmakoøkonomiske indikatorer. Metodiske anbefalinger, Almaty. 2008.-- 125s. 6) Gritsyuk A.A. Rekonstruktiv og plastisk kirurgi av kampskader i lemmer: abstrakt. dis. Dr. skat Sciences / Gritsyuk A.A.-M., 2006.-43 s. 7) Traumatology: Ortopedi: nasjonalt lederskap / red. S.P. Mironova, G.P. Kotelnikova. - M.: GEOTAR-Media, 2008.-808s. 8) Rodomanova L.A., Kochish A.Yu. Rekonstruktiv mikrokirurgi for lemskader. En guide for leger - St. Petersburg. 2012.-115S. 9) Valetova S.V. Kirurgisk rehabiliteringsbehandling av pasienter etter gjenplanting (revaskularisering) av håndens lange fingre: forfatter. dis.... cand. medisinsk vitenskap / S.V. Valetova, -SPb., 2004.-23s. 10) Epidemiologien for håndskader i Nederland og Danmark / C.F. Larsen, S. Mulder, A.M. Johansen, C. Stam // Eur J Epidemiol. - 2004.-Vol. 19.- Nei 4.-S.323-327. 11) Moran S.L., Berger R.A. Biomekanikk og håndtraumer: det du trenger // Hand Clin. -2003.-vol. 19.-No.1.-P.17-31. 12) Rodomanova JI.A., Polkin A.G. Rekonstruktiv mikrokirurgi i overekstremiteten // Traumatology and Orthopedics of Russia - 2006 - No. 4 (42). - S. 15-19. 13) Anbefalinger for å optimalisere systemet med antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling i kirurgisk praksis. A. E. Gulyaev, L. G. Makalkina, S. K. Uralov et al., Astana, 2010, 96 pp. 14) Parhotik I.I. Fysisk rehabilitering for skader i overekstremiteter, 2007.

Informasjon

MRC Medical Research Council-medisinsk forskningsråd
ALT-alaninaminotransferase
AST-aspartataminotransferase
NSAIDs-ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner
Jab-generell blodanalyse
OAM-generell urinanalyse
EKG-elektrokardiogram

Liste over protokollutviklere med kvalifiseringsdata:
1) Baimagambetov Shalginbay Abyzhanovich - lege i medisinske vitenskaper, assisterende direktør for klinisk arbeid ved det republikanske statspedagogiske universitetet ved Polyvascular Chemistry Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan.
2) Mursalov Nagmet Kapanovich - kandidat i medisinsk vitenskap, leder for avdeling for traumatologi nr. 5 av det republikanske statspedagogiske universitetet ved det vitenskapelige og praktiske institutt for traumatologi og ortopedi, helsedepartementet i Republikken Kasakhstan.
3) Tazhin Kairat Bolatovich - kandidat for medisinske vitenskaper, leder for Institutt for ortopedi nr. 2 ved det republikanske statspedagogiske universitetet ved Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Health Ministry of the Republic of Kazakhstan.
4) Ihambaeva Ainur Nygymanovna - klinisk farmakolog, JSC nasjonalt senter for nevrokirurgi.

Angivelse av ingen interessekonflikt: nei.

Liste over anmeldere: Dyusupov Akhmetkali Zeynoldaevich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for Institutt for katastrofemedisin ved det republikanske statspedagogiske universitetet ved Perm State Medical University of Semey, MHSD RK.

Angivelse av betingelsene for revisjon av protokollen: revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for dens ikrafttredelse eller i nærvær av nye metoder med bevisnivå.